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Bien comprendre la complémentaire santé - Le système de remboursement


Le fonctionnement

Pour chaque acte la Sécurité Sociale définit une base de remboursement (BR ou BRSS), aussi appelé tarif de convention (TC). https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse

BR = BRSS = TC


Elle prend ensuite en charge un pourcentage de cette base, le plus souvent 70%, déduction faite des éventuelles participations forfaitaires ou des Franchises médicales.


Une complémentaire santé qui vous couvre à 100%, viendra alors compléter cette part, appelée le Ticket modérateur (TM).

Une complémentaire santé qui vous couvre à un taux > 100%, prendra également en charge les éventuels dépassements d'honoraires.


Les conditions pour être bien remboursé

Déclarer un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonné

Sans médecin traitant déclaré ou en consultant d’autres médecins sans respecter le parcours de soins (hors spécialiste d’accès direct), l’assuré sera moins bien remboursé par sa Caisse d’Assurance Maladie. Exemple pour une consultation de 25 € sans médecin traitant déclaré, le remboursement Sécurité sociale ne sera que de 6,50 € au lieu de 16,50 €.

Il existe néanmoins 4 spécialistes que l’on peut consulter sans passer par le médecin traitant :

  • le dentiste,

  • l’ophtalmologue,

  • le gynécologue,

  • le psychiatre (avant 25 ans).

Avoir une bonne complémentaire santé

Compte tenu du désengagement progressif en termes de remboursements de l’Assurance maladie obligatoire, notamment sur certains postes, il est indispensable d’avoir une complémentaire santé adaptée à ses besoins et à ceux de sa famille.


Comprendre les remboursements

En Pourcentage de la BRSS

Ils sont en général présentés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et exprimés remboursement Sécurité sociale compris.

Attention à ne pas se laisser abuser par les taux indiqués ; Une grille de garanties santé indiquant un remboursement à 100% ne signifie pas que l’assuré n’aura aucun reste à charge.


Les Frais Réels

Les frais réels correspondent aux sommes réellement engagées.

Si vous bénéficiez de remboursements aux frais réels cela signifie que vous serez remboursés intégralement.

Attention à ce que le remboursement en Frais Réels ne cache pas une limite à un pourcentage de la BRSS.


Les Forfaits en Euros

PMSS 2021 : 3 428 €

  • Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale est un indice qui sert de base de calcul de plusieurs prestations sociales. Ce PMSS est réévalué tous les ans au 1er janvier par décret. Le Montant du Plafond de la Sécurité Socialeest disponible sur le site de la Sécurité Sociale.

  • Les garanties augmentent légèrement tous les ans en même temps que l'indice.

  • Il faut calculer chaque participation de l'assurance, la lecture n'est pas aussi simple que lorsque les garanties sont indiquées en forfait par an.


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